ตอบข้อสงสัย ประสบอุบัติเหตุประกันสังคมจ่ายเท่าไหร่?

เพราะอุบัติเหตุสามารถเกิดขึ้นได้ตลอดเวลา ดังนั้นการมีหลักประกันรองรับความเสี่ยงเป็นสิ่งสำคัญอย่างมากสำหรับทุกคน โดยเฉพาะมนุษย์เงินเดือนที่มีโอกาสเกิดเหตุไม่คาดฝันได้ทั้งจากการเดินทางรถยนต์ส่วนตัวหรือรถสาธารณะ โดยส่วนมากแล้วพนักงานประจำส่วนใหญ่มีสิทธิ์ประกันสังคมมาตรา 33 ที่ให้ความคุ้มครองสวัสดิการขั้นพื้นฐาน เช่น ด้านความเจ็บป่วย ทุพพลภาพ ชดเชยกรณีอื่นๆ ตลอดจนถึงอุบัติเหตุ อย่างไรก็ตามก็ยังมีข้อสงสัยอยู่ว่า ประกันสังคมคืออะไร? อุบัติเหตุประกันสังคมจ่ายเท่าไหร่? รถล้มเบิกประกันสังคมได้ไหม? ถ้าไม่มีพรบ. จะยังเบิกประกันสังคมได้อยู่หรือไม่? บทความจาก Tune Protect จะมาเฉลยคำตอบ

ประกันสังคม คืออะไร

ประกันสังคมคือการสร้างหลักประกันในการดำรงชีวิตของกลุ่มผู้มีรายได้ผ่านการจ่ายเงินสมทบเข้าสู่กองทุนประกันสังคม โดยเงินที่ชำระเข้าจะเป็นการนำไปเฉลี่ยความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้ระหว่างทำงาน ทั้งการเจ็บป่วย การประสบอุบัติเหตุ การคลอดบุตรและสงเคราะห์บุตร ชราภาพ การเสียชีวิต และชดเชยกรณีว่างงานต่างๆ โดยผู้ประกันตนภายใต้ระบบประกันสังคมแบ่งได้เป็น

• ผู้ประกันตนมาตรา 33 คือ กลุ่มลูกจ้างที่ทำงานในสถานประกอบการเอกชนจะได้รับการคุ้มครองทั้งหมด 7 กรณี
• ผู้ประกันตนมาตรา 39 คือ กลุ่มลูกจ้างที่ลาออกแล้วหรือผู้เคยเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 และได้ลาออก แต่ต้องการรักษาสิทธิ์ประกันสังคมไวจึงสมัครเข้าใช้สิทธิ์โดยจะได้รับการคุ้มครองทั้งหมด 6 กรณี​
• ผู้ประกันตนมาตรา 40 คือ กลุ่มอาชีพอิสระหรือแรงงานนอกระบบไม่ได้เป็นลูกจ้างในเอกชนและไม่เคยเป็นผู้ประกันตนมาตรา 39 โดยสามารถเลือกความคุ้มครองได้ทั้ง 3-4 กรณี

ถ้าเกิดอุบัติเหตุประกันสังคมจ่ายเท่าไหร่?

โดยเมื่อเกิดกรณีเจ็บป่วย ผู้ประกันตนมาตรา 33 และ 39 เพียงยื่นบัตรประจำตัวประชาชนเพื่อแสดงการใช้มีสิทธิ์รับการรักษาในสถานพยาบาลที่ตนได้ลงทะเบียนไว้โดยไม่ต้องสำรองจ่ายทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน อีกทั้งในกรณีที่ประสบอุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตยังสามารถเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลได้ทุกแห่ง ไม่จำเป็นต้องสำรองจ่ายภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมงนับรวมวันหยุดราชการและวันหยุดนักขัตฤกษ์สำหรับสถานพยาบาลรัฐอย่างไรก็ตามในกรณีสถานพยาบาลเอกชน จะมีการกำหนดกำแพงเพดานสูงสุดไว้ ดังนี้

1. กรณีผู้ป่วยนอกไม่เกิน 1,000 บาท ยกเว้นมีกรณีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์
2. กรณีที่เป็นผู้ป่วยในที่ไม่ได้รับการรักษาในห้องICU สามารถเบิกค่ารักษาได้ไม่เกิน 2,000 บาท/วัน และค่าห้องและอาหารไม่เกิน 700 บาท/วัน
3. กรณีที่เป็นผู้ป่วยในที่เข้ารักษาในห้อง ICU สามารถเบิกรักษาและค่าห้องและอาหารรวมกันได้ไม่เกิน 4,500 บาท/วัน ค่าผ่าตัดใหญ่สามารถเบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท กรณีค่ายาและค่าอุปกรณ์สามารถเบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท รวมถึงค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและค่าเอกซเรย์สามารถเบิกได้ไม่เกิน 1,000 บาท

นอกจากนี้ ในกรณีประกันสังคม มาตรา 33 หากเกิดอุบัติเหตุระหว่างทำงานหรือการเกิดอุบัติที่บริษัทยังมีกองทุนเงินทดแทนพร้อมคุ้มครองลูกจ้างโดยชำระค่ารักษาพยาบาลไม่เกิน 50,000 บาทและจ่ายเพิ่มเติมตามเกณฑ์จนสิ้นสุดการรักษา และหากแพทย์ให้หยุดงานรับค่าจ้าง 30 วันแรกจากนายจ้างและประกันสังคมจะจ่ายค่าทดแทนรวมไม่เกิน 1 ปี มีค่าทดแทนรายได้ 70% ของค่าจ้างรายได้แต่ไม่เกิน 15,000 บาท/เดือน พร้อมยังได้รับค่าใช้จ่ายฟื้นฟูสมรรถภาพการทำงานอีกด้วย

แต่สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 40 จะเป็นการรับเงินชดเชยการขาดรายได้กรณีประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยสูงสุด 300 บาท ไม่เกิน 30 หรือ 90 วัน/ปี (ขึ้นอยู่กับการจ่ายเงินสมทบต่อเดือน)

ในกรณีขับรถล้มเอง รถไม่มีพรบ. จะเบิกประกันสังคมได้หรือไม่?

อย่างที่ทราบกันดีว่า หากประสบอุบัติเหตุรถล้มและรถมีพรบ. สามารถที่จะเบิกจากพรบ. ได้ก่อน จากนั้นสถานพยาบาลจะเรียกเก็บจากประกันสังคมภายหลัง แต่ในกรณีรถไม่มีพรบ. เกิดอุบัติเหตุ ผู้มีประกันสังคมมาตรา 33 และ 39 สามารถเบิกประกันสังคมได้ในกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุที่ไม่ได้มีสาเหตุจากการทำงาน อย่างไรก็ตาม หากรถล้ม พรบ. ขาดหรือไม่มีพรบ. และเกี่ยวข้องจากการทำงานจะไม่สามารถใช้สิทธิ์ประกันสังคมได้ นายจ้างหรือผู้ประสบอุบัติเหตุจะต้องสำรองจ่ายก่อนและเบิกคืนจากกองทุนเงินทดแทนได้

สรุปได้ว่า ถ้าเกิดอุบัติเหตุประกันสังคมจ่ายเท่าไหร่? คำตอบจะขึ้นอยู่กับว่าเป็นอุบัติเหตุที่เกิดจากระหว่างทำงานหรือไม่เกี่ยวข้อง โดยอัตราจ่ายค่ารักษาพยาบาลสูงสุดของอุบัติเหตุที่เกิดระหว่างทำงานจะอยู่ที่ 50,000 บาทต่ออุบัติเหตุหนึ่งครั้ง อย่างไรก็ตามหากลองพิจารณาแล้ว คิดว่าเพียงมีแค่ประกันสังคมอาจยังไม่เพียงพอ การมองหาประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคลก็จะคุ้มครองและจ่ายเงินชดเชยกรณีเกิดอุบัติเหตุได้ อีกทั้งยังเคลมประกันอุบัติเหตุย้อนหลังได้อีกด้วย สามารถอ่านรายละเอียดเกี่ยวกับความสำคัญของประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคลเพิ่มเติมได้ที่นี่

*ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจในรายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไขของเอกสารเสนอขายก่อนตัดสินใจทำประกันภัย เงื่อนไขเป็นไปตามที่บริษัทกำหนด

ติดต่อ Call center: 1183 หรือแอด Line@: @tuneprotectth ได้เช่นกัน